Базовая программа обязательного медицинского страхования

Самое полезное в статье: "Базовая программа обязательного медицинского страхования" с полноценной оценкой информации и выводами. На все вопросы может ответить дежурный юрист.

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

С 2014 года в целях повышения доступности медицинской помощи наиболее растиражированные методы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) включены в базовую программу обязательного медицинского страхования и финансируются за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, передаваемых в бюджеты территориальных фондов ОМС на осуществление переданных Российской Федерацией полномочий в сфере ОМС. Среди указанных методов: стентирование коронарных сосудов, имплантации кардиовертера-дефибриллятора, реконструктивно-пластические, микрохирургические, расширенно-комбинированные хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях, эндопротезирование суставов конечностей, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов при лечении ревматоидных артритов, комплексное хирургическое лечение глаукомы и другие.

С 2015 года оплата ВМП осуществляется в регионах по тарифам, единым для всех медицинских организаций, оказывающих ВМП на территории субъектов Российской Федерации, вне зависимости от их организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности.

Указанные меры направлены на повышение доступности ВМП, совершенствование ее финансового обеспечения, а также на реализацию Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации в части увеличения объема ВМП.

В 2019 году ВМП в сфере ОМС оказывается 1 091 медицинской организацией, в том числе 154 медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам государственной власти, 818 медицинскими организациями, подведомственными органам государственной власти субъектов Российской Федерации, и 119 медицинскими организациями негосударственной формы собственности.

В 2019 году планируется провести около 600 тыс. госпитализаций для оказания ВМП в рамках базовой программы ОМС.

Оказание ВМП в рамках базовой программы ОМС в 2019 году будет осуществляться по дополнительным видам ВМП, включенным в базовую программу ОМС с 2019 года:

— эндопротезирование суставов конечностей при выраженных деформациях, дисплазии, анкилозах, неправильно сросшихся и несросшихся переломах области сустава, посттравматических вывихах и подвывихах, остеопорозе и системных заболеваниях, в том числе с использованием компьютерной навигации;

— коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца при ишемической болезни сердца со стенозированием 1 — 3 коронарных артерий.

Также по профилю «Челюстно-лицевая хирургия» добавлены следующие методы лечения:

— хирургическое устранение аномалий челюстей путем остеотомии и перемещения суставных дисков и зубочелюстных комплексов;

— удаление новообразования с одномоментным устранением дефекта с использованием трансплантационных и имплантационных материалов, в том числе и трансплантатов на сосудистой ножке и челюстно-лицевых протезов;


— устранение дефектов и деформаций с использованием трансплантационных и имплантационных материалов.

Территориальная программа ОМС страхования

Возможность получения гражданами медицинской помощи на безвозмездной основе зависит от содержания базовой и территориальной системы обязательного медстрахования. Именно в них зафиксирован перечень конкретных видов помощи, услуг и процедур, на которые могут рассчитывать застрахованные лица. В данной статье мы рассмотрим какие различия существуют между указанными программами ОМС, в чем заключаются особенности территориальной программы, а также кем и для чего она разрабатывается.

Отличие территориальной программы от базовой

Базовый пакет ОМС содержит в себе подробный список заболеваний и недугов, относящихся к числу страховых случаев, классификацию видов и нормативы объемов предоставляемой помощи, принцип расчета тарифа, способы оплаты и т.п. Он действует на всей территории РФ. Это значит, что если, к примеру, житель Москвы во время своей поездки в Новосибирск почувствовал себя плохо и обратился в местную поликлинику, то медицинская помощь ему будет оказана именно в соответствии с базовым планом.

Территориальная программа в свою очередь распространяется только на конкретный регион и предоставляет возможность воспользоваться включенными в нее услугами только жителям этого региона. Документ содержит в себе следующие пункты:

  • Список страховых случаев и порядок оказания медицинской помощи (в него в обязательном порядке будет входить весь список из базовой программы, но могут содержаться и дополнительные положения);
  • Финансовые расчеты стоимости предоставляемых услуг в пропорции на одно застрахованное лицо;
  • Показатели доступности и качества оказываемой медицинской помощи в регионе.

Таким образом, основное различие между указанными системами медстрахования проходит по территориальному признаку и списку видов услуг медицинского характера. Тем не менее территориальная часть ОМС обязана соответствовать общим принципам и условиям базовой системы и содержать все права, гарантированные гражданам.

Базовое назначение региональных программ – формирование расширенного списка направлений помощи медицинского характера, доступных жителям конкретного субъекта РФ, а также тарифных показателей и порядка ее предоставления. Поэтому содержание региональных списков медпомощи может существенно различаться в зависимости от разных регионов.

Какие функции выполняет?

Основное предназначение территориальной программы – развитие системы здравоохранения в каком-то конкретном регионе с учетом его специфики и особенностей. Все дело в том, что РФ – очень большое государство с разным уровнем жизни, климатом, природой, количеством медицинских работников в каждом регионе. Поэтому для полноценного функционирования сферы здравоохранения страховые услуги должны быть адаптированы под особенности субъекта РФ. Например, какое-то заболевание может практически не встречаться в большей части государства, и поэтому не включено в общий полис. Однако в одном определенном регионе эпидемии заболевания постоянны, и вследствие этого соответствующий страховой случай будет включен в территориальную программу.

Читайте так же:  Изменение условий оплаты труда

То же самое касается и сферы финансирования медицинского страхования – в разных регионах отличается половозрастной состав застрахованных лиц, число медицинских учреждений и тарификация оказываемых услуг. При этом если по идентичному (по сравнению с базовой программой) страховому случаю финансовое обеспечение сильно завышено, то в документе должен быть подробно расписан перечень направлений, на которые планируется выделить дополнительные средства.

Порядок разработки и утверждения территориальной программы ОМС

Возмещение лечебным учреждениям стоимости предоставленной помощи медицинского характера осуществляется по правилам и тарифам, регламентированным в территориальной части программы ОМС. Финансирование осуществляется за счет бюджетных средств Территориального фонда ОМС, который формируется следующими способами:

  • За счет взносов, уплачиваемых работодателями за сотрудников;
  • За счет взносов, которые уплачивает субъект РФ за неработающих лиц;
  • За счет субсидий из федерального и регионального бюджетов, направляемых на выравнивание условий финансирования ТФОМС различных субъектов РФ.

Проектная разработка территориальной части программы ОМС осуществляется самостоятельно в каждом субъекте РФ путем создания специальной комиссии. В ее состав в обязательном порядке входят:

  • Должностные лица властных органов региона;
  • Представители ТФОМС;
  • Должностные лица медицинских учреждений;
  • Страховые компании.

Подготовка региональной программы проводится на основании информации ежегодного мониторинга объема и качества помощи медицинского характера, который осуществляется властными органами субъектов РФ для обеспечения охраны здоровья населения. Полномочия по утверждению территориальной программы ОМС входят в компетенцию исполнительных органов региона, а ее изменение допускается в случаях необходимости внести поправки в один или несколько критериев.

Заключение

Территориальная программа ОМС может действовать только в конкретном регионе, в другом субъекте государства ее положения силы иметь не будут. Утверждение и изменение правил медстрахования и видов услуг медицинского характера гражданам в конкретном регионе является общедоступной информацией и подлежит обнародованию на официальном портале исполнительного властного органа и ТФОМС.

Перечень бесплатных медицинских услуг по полису ОМС в 2019 году

Статьи по теме

Имея на руках полис ОМС, пациент может рассчитывать на оказание ряда медицинских услуг на бесплатной основе. Однако многие владельцы медицинских клиник, работающих в системе ОМС, не знают, что входит в перечень бесплатных медицинских услуг, положенных им по полису ОМС. В статье мы подробно разберем этот список, а также увидим, какие услуги стали доступны застрахованным лицам в 2019 году.

Нормативно-правовая база функционирования и финансирования системы ОМС

Право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплена Конституцией РФ в статье 41. Таким образом, медицинскую помощь можно получить бесплатно, но только на те виды услуг, которые включены в программы государственных гарантий. Реализуются эти программы за счет системы обязательного медицинского страхования.

Чтобы контролировать все расходы, связанные с оказанием услуг по ОМС, автоматизируйте этот процесс. Вы сможете отслеживать все операции, анализировать отчеты и посещаемость в режиме онлайн в удобной программе Клиника Онлайн.

Оказание услуг по полису ОМС регулируется Федеральным законом №323 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». На основании положений этого закона страховой полис ОМС дает право его владельцу получить бесплатно тот объем медицинских услуг, который определен условиями страхового договора.

Средства, которые медучреждения тратят на оказание услуг по ОМС, они получают от Фонда Обязательного Медицинского Страхования (ФОМС). Сбор средств в фонде производится по схеме стандартного страхования, путем взыскания взносов с частных и юридических лиц, а также поступления платежей из региональных бюджетов.

Распределение средств среди медучреждений определяется в зависимости от объема услуг и вида медицинской помощи, оказанной гражданам

Какие виды услуг включены в программы госгарантий

Наличие у пациента этого документа не означает, что во всех учреждениях здравоохранения он может рассчитывать без исключения на любую медицинскую помощь бесплатно. Только в случаях, когда существует угроза жизни, медучреждение обязано оказать экстренную помощь любому человеку, даже при отсутствии у него документов. Однако важно понимать, что любое застрахованное лицо обладает правами, на которые может претендовать в рамках программы государственных гарантий. Постановлением правительства РФ №1492 от 8 декабря 2017 года утверждено, что участникам системы обязательного медицинского страхования полагаются следующие виды услуг.

  • первичный прием у терапевта и врачей других специальностей в медучреждении, к которому прикреплен пациент;
  • диспансеризация;
  • услуги по оказанию лечебно-профилактической помощи при реабилитации;
  • гинекологические услуги;
  • постановка на учет по беременности с возможностью нахождения в стационаре;
  • госпитализация в стационаре при наличии медицинских показаний;
  • медицинские услуги с использованием высокотехнологичных методов лечения. Целесообразность использования таких методов зависит от конкретного случая заболевания и текущего состояния пациента.

Перечисленные виды услуг относятся к базовой программе государственных гарантий, они являются действительными на всей территории России. В дополнение к этой программе могут действовать территориальные программы, которые финансируются за счет региональных фондов ОМС. К ним могут быть добавлены некоторые дополнительные медицинские услуги, особенно актуальные в условиях данного региона.

Перечень бесплатных медицинских услуг по полису ОМС

Обратимся собственно к самому списку услуг, который полагается застрахованным лицам при обслуживании по ОМС. Спектр предлагаемых услуг базовой программы госгарантий довольно обширен, к нему относятся диагностика и анализы, операции и некоторые стоматологические услуги. Разберем этот список более конкретно.

Читайте так же:  Процедура и порядок применения дисциплинарных взысканий – правила привлечения к ответственности рабо

Операционное вмешательство

Оплата медицинских услуг по полису ОМС производится в тех случаях, когда для той или иной операции существуют определенные показания. Так, например, операции на глазах проводятся бесплатно при наличии у пациента следующих заболеваний и нарушений:

[2]

  • катаракта;
  • глаукома;
  • косоглазие у детей, в т.ч. страбизм;
  • деформация сетчатки глаза после травмы;
  • различные врожденные патологии.

Для проведения бесплатных операций на нос, существуют следующие показания:

  • нарушение дыхательной функции;
  • отек слизистой;
  • частые случаи ОРВИ;
  • отек слизистой носа;
  • снижение или потеря обоняния;
  • храп;
  • сухость и воспаление в околоносовых пазухах.

Важно понимать, что пластическая хирургия, в частности ринопластика, не относится к числу бесплатных операций, проводимых по полису ОМС.

ФАКТ
Один из существующих проектов развития ОМС –
включение услуг пластической хирургии в перечень услуг по ОМС. Однако это будет возможно лишь по жизненным показателям или при исправлении недостатков, полученных при рождении или после аварий и травм.

Микрохирургическая операция Мармара при варикоцеле показана при:

  • ощущение боли и тяжести в мошонке;
  • выявление отклонений при исследовании спермы;
  • бесплодие.

Операции по удалению желчного пузыря проводят при наличии:

  • холецистите;
  • холестерозе;
  • мочекаменной болезни.
Видео (кликните для воспроизведения).

К числу других операций, предусмотренных программой государственных гарантий, относятся:

  • хирургическое вмешательство при лечении вен;
  • операционное лечение гинекологических заболеваний;
  • операции при онкологии.

    Анализы

    Врач назначает пациенту сдать анализы с целью профилактики, а также выявления нарушений в функционировании организма и последующей постановки диагноза. Такие исследования для уточнения диагноза полагается проводить бесплатно на основании статьи 3 Федерального закона №326. Однако зачастую не всегда понятно, какие именно исследования входят в программу страхования. В таком случае для того чтобы определится с мероприятиями по диагностике заболевания, специалисту следует обратиться к стандартам медицинской помощи, представленным на официальном портале Минздрава России.

    Список бесплатных анализов, которые предусмотрены базовой программой государственных гарантий, довольно значительный и разносторонний. В него не входят только дорогостоящие исследования, определяющие редкие заболевания. С полным перечнем анализов и исследований по полису ОМС можно ознакомиться, скачав документ по ссылке выше.

    Диагностика

    В целях уточнения диагноза пациенту могут быть назначены диагностические процедуры, среди которых есть те, что предоставляются бесплатно по полису ОМС:

    • электрокардиография;
    • флюрография;
    • маммография (после 35 лет);
    • УЗИ органов малого таза;
    • УЗИ щитовидной железы.

      Стоматологические услуги

      Среди услуг, предоставляемых по договору страхования, в отдельную категорию выделят услуги стоматолога. Владельцы полиса ОМС, не желающие обращаться в частные стоматологические клиники ввиду дорогостоящего лечения, могут воспользоваться следующими услугами стоматолога на бесплатной основе:

      • осмотр у врача и консультация;
      • лечение заболеваний полости рта (в числе которых кариес, заболевания десен, зубной камень);
      • удаление зубов;
      • рентгенодиагностика;
      • исправление прикуса у детей.

      Однако в лечении зубов по полису ОМС имеются свои нюансы. Например, при лечении кариеса бесплатно используются определенные медикаменты, пасты и материалы от отечественного производителя. Если есть потребность поставить пломбу с использованием зарубежных медикаментов, придется заплатить.

      Что нового появилось в 2019 году

      Дополнения в имеющийся перечень медицинских услуг, предоставляемых по полису ОМС, происходят на регулярной основе.

      В 2019 году базовая программа госгарантий была расширена включением в список следующих медицинских услуг:

      • эндопротезирование суставов верхних и нижних конечностей при обнаружении дисплазии и анкилоза суставов;
      • коронарная реваскуляризация миокарда с проведением ангиопластики со стентированием сосудов в случае ишемии;
      • операции при челюстно-лицевых травмах, устранение дефектов и деформаций включая использование материалов для трансплантации и имплантации.

      Правила пользования полисом ОМС

      Полис ОМС является документом, подтверждающим, что его владелец застрахован и имеет право пользоваться услугами, гарантированными системой ОМС. Выше мы привели подробный список услуг, которые можно бесплатно получить по полису ОМС, однако это не значит, что пациент может без участия лечащего врача решить, какая услуга из списка ему необходима. Целесообразность проведения той или иной процедуры решает только врач.

      Первым делом пациент обращается в медучреждение и предъявить полис ОМС в регистратуре, где его направят к нужному специалисту. В свою очередь врач решает, на какие анализы и исследования дать направление пациенту. Если медучреждение обладает всеми ресурсами для проведения назначенных процедур, их можно сделать там же бесплатно. В противном случае пациента направляют в иное учреждение здравоохранения.

      ФАКТ
      Согласно Федеральному Закону №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент праве самостоятельно выбрать поликлинику, к которой он хочет прикрепиться для получения медицинской помощи по полису ОМС. Только после прикрепления к определенной поликлинике пациент может рассчитывать на любую услугу, включенную в программу государственных гарантий. Кроме того, медучреждения ведут учет посещений застрахованных лиц, по результатам которого они получают выплаты от страховой компании. Если человек прикреплен к конкретному медучреждению, отчетность и другую медицинскую документацию вести проще.

      Читайте так же:  Пенсионные накопления в негосударственном пенсионном фонде нпф сбербанка

      Может ли пациент получить медицинские услуги в другом регионе

      Вместе с тем не стоит думать, что после прикрепления к конкретной поликлинике пациент не сможет получить медицинскую помощь, находясь в другом регионе РФ. Такое представление неверно, потому как полис ОМС дает право застрахованному лицу обратиться за помощью в любое медучреждение, которое причастно к системе ОМС по всей стране. Однако пациенту получит только услуги из базовой программы, единой на всей территории страны. В то время как в территориальной программе могут фигурировать дополнительные услуги, утвержденные ТФОМС.

      ВАЖНО
      Все процедуры, входящие в базовый перечень бесплатных медицинских услуг, предоставляемых по полису ОМС, указаны в ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Работникам медучреждения не имеют право утверждать, что не обязаны оказывать данную процедуру бесплатно, если клиника работает по этому направлению в системе ОМС.

      Вызов скорой помощи

      В случае, когда жизнь человека находится под угрозой, следует незамедлительно независимо от того, есть у него полис ОМС или нет, он имеет право на скорую помощь. Медики обязаны оказать экстренную помощь любому человеку, нуждающемуся в ней, это право есть у каждого. При неотложных ситуациях, будь то несчастный случай с получением травм или острая стадия заболевания, скорая должна приехать в течение 20 минут после вызова. В иных случаях время приезда может быть увеличено до 2 часов.

      Базовая программа ОМС на 2017 год и ее особенности

      Термин базовая программа ОМС широко распространен в сфере здравоохранения. Если говорить кратко, то она представляет собой подробный перечень правил и норм, регулирующих порядок оказания бесплатной медицинской помощи всем гражданам РФ. В данной статье мы рассмотрим кем принимается базовая программа, какие отношения регулирует и какие виды медицинской помощи устанавливает.

      Кем и для чего принимается?

      Базовая программа ОМС – одна из составляющих государственной системы по оказанию социально значимых услуг своим гражданам. Она ежегодно принимается правительством РФ и, соответственно, действует в течение одного календарного года на всей территории России. Документ регулирует все основные механизмы работы обязательного страхования: доступные виды медицинской помощи, список страховых случаев, принцип расчета тарифа на предоставляемые услуги, порядок оплаты этих услуг, а также критерии для определения уровня доступности и качества оказываемого лечения.

      Кроме вышеперечисленного в программе содержатся нормативы по оптимальному объему медицинской помощи на одного человека, нормативы денежных затрат на предоставляемые услуги, примерный план финансирования ОМС в пересчете на одного гражданина. Во избежание конфликтов между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения отдельно прописывается, каким образом и за что происходит оплата оказанных услуг. В частности выделяют четыре способа расчета: за единицу объема, за законченный случай лечения, подушевой норматив, за вызов скорой медицинской помощи.

      Чтобы исключить излишние расходы и гарантированно выполнять обязательства в рамках базовой программы, ее принимают как некий минимум социальных услуг, доступный гражданину. При этом этот минимум должен адекватно соответствовать затраченным на него страховым средствам, иначе обеспечить всех застрахованных лиц квалифицированной медицинской помощью будет проблематично.

      Помимо этого документ предусматривает осуществление целого ряда мероприятий по профилактике заболеваний и диспансеризации отдельных категорий граждан, что является осуществлением деятельности по укреплению здоровья населения на общенациональном уровне.

      Бюджет на 2018 год

      Согласно утвержденному в 2016 году бюджету, в территориальные ФОМС в 2017 году было направлено около 1,6 трлн рублей, при этом доходы ФФОМС составили за указанный год 1,7 трлн рублей. На 2018 год доходы Федерального фонда запланированы в размере 1,758 трлн рублей, а на 2019 — 1,817 трлн рублей. Субвенции в 2017 году составили 93% от общей суммы доходов (около 1,568 трлн рублей). При этом подушевой норматив был равен 9 078 рублей.

      Согласно проекту постановления Правительства РФ ‎«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» средние подушевые нормативы финансирования базовой программы ОМС в 2018 году составят 10 639,4 рубля, в 2019 году — 11 148 рублей, в 2020 году — 11 681,4 рубля. Другие финансовые затраты, запланированные на 3 следующих года представлены в таблице ниже.

      Вид медицинской помощи 2018 2019 2020
      Вызов скорой медицинской помощи 2135,7 2208,3 2341,6 Посещение ЛПУ в амбулаторных условиях 450,1 468,2 494,2 Обращение по поводу заболевания 1261,2 1310 1382,8 Оказание неотложной помощи в амбулаторных условиях 576,1 599,9 633,2 Случай лечения в условиях дневных стационаров 13840 14552,4 14970,3 Случай госпитализации в медорганизацию 29467,9 31160,7 32578,1 Койко-день по медицинской реабилитации 2292 2423,6 2 533,9 Койко-день в медорганизациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь 1929,9 2007,1 2087,4

      При формировании бюджета базовой программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава населения Российской Федерации, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

      Медицинские услуги, включенные в программу

      Базовая программа обязательного медицинского страхования включает в себя первичную медицинско-санитарную помощь (ПМСП), скорую медицинскую помощь и высокотехнологичную медицинскую помощь. ПМСП подразумевает под собой лечение самого широкого круга заболеваний, травм и других недугов, которые требуют вмешательства врачей, проведение профилактических программ по прививанию населения и других мероприятий, направленных на оздоровление граждан. Подробный перечень всех заболеваний, включенных в программу, содержится в тексте документа, который можно скачать по ссылке. Скорая помощь оказывается лицам, состояние здоровья которых требует безотлагательного медицинского вмешательства (тяжелые болезни, серьезные травмы, аварии, несчастные случаи и т.д.).

      Читайте так же:  Можно ли оформить дарственную на несовершеннолетнего ребенка в россии

      Высокотехнологичные услуги предоставляются лицам, заболевания которых не поддаются обычному лечению и требуют каких-либо специализированных методов диагностики и процедур с использованием ресурсоемких технологий (сложные хирургические операции, гинекология, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Тут нужно отметить, что не все виды такой помощи включены в базовую программу. Туда, например, не входят абдоминальная хирургия поджелудочной железы, ряд процедур из области нейрохирургии, эндопротезирование и многое другое (подробный список находится в приложении к документу, всего 1007 позиций). Это не значит, что помощь подобного вида не будет оказываться гражданам бесплатно, просто их финансовое обеспечение осуществляется напрямую из Федерального фонда, поэтому количество таких процедур ограничено, и, как правило, они выполняются в порядке очередности. Например, в 2016 году по этому направлению было выделено более 80 миллиардов рублей из федерального бюджета, а в 2017 году — порядка 96,6 миллиардов рублей.

      [3]

      Дополнительные услуги

      Сверх базовая программа ОМС определяет дополнительные виды и условия предоставления медицинской помощи, не включенной в базовую программу, которые финансируются за счет региональных бюджетов. Соответственно перечень направлений такой государственной поддержки отличается в каждом регионе, но наиболее распространенной является следующая:

      1. Реабилитация ВИЧ-инфицированных пациентов, граждан, страдающих от туберкулеза и психических расстройств, в специальных медицинских учреждениях либо отделениях.
      2. Финансовое обеспечение затрат на проезд к организации, оказывающей лечение, для социально уязвимых категорий населения.
      3. Предоставление дополнительных услуг застрахованным лицам, находящимся на стационарном лечении, сверх установленных нормативов по оказанию медицинской помощи.

      При утверждении базовой программы согласно п.8 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ Правительством России может быть установлен дополнительный перечень заболеваний и состояний в качестве случаев, претендующих на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского состояния.

      Заключение

      Базовая программа ОМС реализуется благодаря средствам ФФОМС и обеспечивает оказание бесплатной медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая. Ежегодно перечень услуг по данной программе расширяется, что дает возможность не замечать нехватку территориальных программ ОМС.

      Базовая программа ОМС: виды помощи и нормативы

      На протяжении всей своей жизни каждому человеку приходится сталкиваться с проблемами со здоровьем. Это могут быть инфекционные заболевания, хронические болезни, различные травмы и увечья, полученные на производстве, в быту, в результате дорожно-транспортных происшествий и т.д. В каждом из этих случаев человек хочет быть уверен, что получит всю необходимую врачебную помощь в независимости от того, в каком населенном пункте страны он находится. Предоставление таких услуг гражданину гарантируется базовой программой обязательного медицинского страхования (ОМС). Что это такое? Какие нормативы устанавливаются данной программой? Какая помощь и услуги оказываются в ее рамках? Ответим на эти вопросы в данной статье.

      Что такое базовая программа ОМС?

      Прежде всего, это обязательства государства обеспечивать гражданам своей страны определенное качество квалифицированной врачебной помощи. Эти услуги человек приобретает путем заключения договора (оформления полиса) обязательного медицинского страхования.

      Базовая программа ОМС регламентируется Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Данный закон декларирует денежное обеспечение врачебных услуг, список страховых случаев, возможные варианты врачебной помощи, ее объем и простоту получения.

      В 2016 году Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 г. №1403 была утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год. В результате принятия этого закона в текущем году были выделены деньги на:

      • Денежное вознаграждение труда врачей и других работников медицинской сферы;
      • Закупку основных средств, оборудования и лекарственных препаратов;
      • Денежное обеспечение сторонних исследований;
      • Закупку продовольствия.

      Проект программы госгарантий на 2018 год также предполагает выделение средств на денежные выплаты медицинским специалистам, оплату медицинской помощи застрахованным лицам, и кроме того, устанавливает нормативы объемов медпомощи на одно застрахованное лицо. Программа регулирует критерии доступности и качества медицинской помощи, а также устанавливает требования к территориальной программе ОМС.

      Новшества программы в 2017 году

      В 2017 году произошло перераспределение денежных средств между клинической помощью и амбулаторной. Так, из-за увеличения количества дневных стационаров были сокращены расходы на больничное лечение пациентов, а вырученные от этого средства направлены в поликлиники и амбулатории. В результате увеличения штата врачей и компьютеризации учета пациентов удалось значительно сократить очереди на прием.

      В 2017 году значительно увеличилось количество денег, выделяемых на оказание застрахованным гражданам очень затратной инновационной помощи: начали использоваться новые методики и технологии. На эти цели было выделено почти 100 миллиардов рублей. Изменился и способ взаимодействия между страхователем и страховщиком. Теперь застрахованному гражданину, имеющему полис обязательного медицинского страхования, не нужно самому посещать страховую компанию. Это обязанность легла на доверенное лицо.

      Читайте так же:  Отчёт о командировке как составить и для чего он нужен

      Нормативы, установленные базовой программой ОМС

      Основная цель утверждения нормативов — гарантировать гражданам необходимый для безопасной жизнедеятельности объем квалифицированной врачебной помощи. Данные нормативы устанавливаются из утвержденного количества получаемой медицинской помощи на 1 застрахованного гражданина; на условную величину финансирования условного размера врачебных услуг. Утверждены следующие нормативы размера врачебных услуг:

      • Для оказания экстренной врачебной помощи вне больничных учреждений — 0.3 выезда на каждого человека, обладающего страховкой по базовой программе;
      • При оказании врачебной помощи в амбулаториях и поликлиниках — 2.35 обращения на каждого застрахованного жителя Российской Федерации;
      • Для оказания экстренной врачебной помощи в больницах — 0.56 обращения на 1 застрахованного человека;
      • Для врачебной помощи в больницах — 0.06 эпизодов оказания помощи на 1 застрахованного гражданина;
      • При оказании специализированной врачебной помощи в больницах — 0.17 эпизода помещения в стационар на 1 гражданина, имеющего полис ОМС.

      Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, включается в средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях, и обеспечивается за счет средств соответствующих бюджетов.

      Помощь, оказываемая в рамках ОМС

      Каждый человек, находящийся на территории Российской Федерации и обладающий полисом ОМС имеет право на получение утвержденного количества квалифицированной врачебной помощи. Базовой программой ОМС гарантировано получение следующих видов врачебных услуг:

      [1]

      • Начальная врачебная помощь;
      • Экстренная медпомощь;
      • Специальная помощь и услуги, предоставляемые с использованием последних достижений науки;
      • Паллиативная помощь.

      Начальная (первичная) медпомощь является фундаментом общей системы оказания врачебной помощи. Она состоит из услуг по предупреждению, диагностике и лечению заболеваний и оказывается застрахованному гражданину в том месте, где он зарегистрирован или постоянно проживает.

      Экстренная медпомощь – это действия медицинских работников и служб по оказанию скорой, неотложной помощи гражданам при тяжелых, опасных болезнях, травмах, ожогах, обморожениях и отравлениях, полученных на производстве, в быту, в результате ДТП, природных катаклизмов и катастроф.

      Специальная медпомощь оказывается людям, имеющим страховку, в тех случаях, когда при лечении необходимо использовать ультрасовременное оборудование. Этим значительно повышается эффективность диагностики и лечения болезней. Применяются дорогостоящие компьютеры, лазеры, устройства и методики.

      Паллиативная медпомощь оказывается бесплатно как в поликлиниках, так и в больницах. Представляет собой комплекс различных врачебных услуг, направленных на уменьшение страдания и избавления от боли у безнадежно больных людей.

      Обратите внимание! В рамках базовой программы ОМС не производится компенсация врачебных услуг, получаемых за рубежом, не финансируется эстетическая хирургия, льготное зубное протезирование и лечение в санаториях.

      В рамках базовой программы ОМС предоставляется всевозможная врачебная помощь при заболеваниях, имеющий высокий уровень осложнений и смертности, а также рецидивов. Перечень таких заболеваний устанавливается пунктом III Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В такой перечень входят:

      • Вирусные и бактериальные болезни, за исключением ЗППП, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИДа;
      • Нарушения в работе ЖКТ;
      • Опухоли;
      • Отклонения в работе мочеполовой системы;
      • Нарушения гормональной системы;
      • Дерматологические заболевания;
      • Расстройства метаболизма;
      • Болезни опорно-двигательного аппарата;
      • Нарушения в работе нервной системы;
      • Травмы, увечья;
      • Нарушения в работе иммунной системы;
      • Врожденные отклонения;
      • Нарушения зрения;
      • Генетические заболевания;
      • Ушные заболевания;
      • Беременность, роды, послеродовой период и аборты;
      • Заболевания крови;
      • Болезни легких.

      Врачебные услуги в рамках базовой программы предоставляется всем гражданам в любой точке страны. Гарантом получения медпомощи является полис ОМС, который выдается бесплатно не только гражданам России, но и иностранцам, лицам без гражданства, беженцам. Все перечисленные категории лиц также могут получать медицинские услуги в рамках базовой программы и действующего законодательства РФ

      Заключение

      Видео (кликните для воспроизведения).

      В 2017 году наблюдалась положительная динамика на рост количества денежных средств, выделяемых для реализации базовой программы ОМС. Это дает основания полагать, что качество врачебных услуг, оказываемых в рамках базовой программы ОМС, будет расти. Однако по-прежнему большой проблемой остается уровень эффективности использования денежных средств, выделяемых на программу. Многие поликлиники и больницы в российских провинциях превысили допустимый уровень износа или вовсе находятся в аварийном состоянии. Такая же ситуация и с автотранспортом. В результате большой объем финансов расходуется на поддержание и обслуживание основных средств, в ущерб качества медицинской помощи непосредственно пациентам.

      Источники


      1. Рагулин, А.В. Современные проблемы регламентации и охраны профессиональных прав адвоката-защитника в России / А.В. Рагулин. — М.: Юркомпани, 2015. — 290 c.

      2. CD-ROM. Лекции для студентов. Юридические науки. Диск 3. — Москва: РГГУ, 2014. — 621 c.

      3. Венгеров, А.Б. Теория государства и права: Учебник для юридических вузов; М.: Юриспруденция; Издание 3-е, 2012. — 528 c.
      Базовая программа обязательного медицинского страхования
      Оценка 5 проголосовавших: 1

      ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

      Please enter your comment!
      Please enter your name here